INFORME DE FAECAP SOBRE LA ATENCIÓN DOMICILIARIA EN ESPAÑA: EL LIDERAZGO DE ENFERMERIA COMUNITARIA

INTRODUCCIÓN:

La Atención domiciliaria (ATDOM) no es una prestación de cartera de servicios, es una modalidad de aplicación de la actividad asistencial y viene determinada por ser el lugar de atención.

El domicilio se convierte en el escenario de prestación de asistencia y se utiliza para proporcionar una atención integral al usuario y al cuidador/familia en situación de fragilidad, por tratarse de su entorno próximo, donde la persona realiza su autocuidado y recibe el cuidado del otro. La utilización del domicilio como lugar de atención tiene el objetivo de proporcionar una asistencia sanitaria cuya intervención sirve de apoyo a la mejora calidad de vida, que se utiliza para intervenir en estrategias de control de la seguridad del paciente, adoptándose elementos de apoyo en la mejora del entorno. Este control ayuda en evitar o prevenir el incremento de dependencia de cuidados, el ingreso hospitalario o la institucionalización socio sanitario y frena la perdida en la calidad de vida tanto de los pacientes como de sus familias.

La Atención Domiciliaria se ha convertido en una responsabilidad de las enfermeras comunitarias quienes han de liderar en el entorno de la microgestión ,el desarrollo de actividades encaminadas a la mejora del cuidado de los pacientes más vulnerables, de sus familias, y apoyar mediante estrategias de educación y estrategias de entrenamiento en autocuidado para la mejora de la salud. Se concibe como una intervención interdisciplinar que coordinan las enfermeras porque ser el profesional cuyas competencias se alinean en este sentido.

Clásicamente la ATDOM en personas muy vulnerables, frágiles y dependiente ha estado liderada por personal de enfermería de los centros de salud, y anteriormente por los ATS de Zona de los consultorios, ya la realizaban dado que eran quienes aplicaban tratamientos, o realizaban recogidas de muestras a domicilio a las personas enfermas.

Desde la década de los años 90, cuando se restructuraron los servicios de urgencias extra hospitalarios para crear el servicio 061, la atención domiciliaria en domingos y festivos quedó a cargo de personal de enfermería dependiente de Atención Primaria.

Los Servicios de Atención al Paciente Inmovilizado, las altas tempranas y la atención a domicilio a pacientes terminales, como servicios de cartera puso sobre la mesa que las enfermeras realizaban domicilios a demanda y programados y se declaraban como

actividad mensual del anexo II (registro centralizado de actividad de la Dirección General del INSALUD) .

También las matronas y las enfermeras comunitarias realizaban la visita domiciliaria a la puérpera y al recién nacido como decía la Norma Técnica de la Cartera de Servicios en el antiguo INSALUD.

En la Circular 5/90 del antiguo INSALUD (que regía los últimos territorios no transferidos a las Comunidades Autónomas) se especificaba como función propia de la Organización de Enfermería de Atención Primaria la atención domiciliaria y se definía en ella, el perfil de población al que las enfermeras deberían de hacer ATDOM y los grupos a los que debían de proporcionar intervención educativa.

Así pues que las enfermeras han sido responsables de la ATDOM continua y continuada de las personas dependientes y en situaciones de cronicidad avanzada o terminal , siendo una tradición en los servicios sanitarios desde el modelo de seguridad social y por supuesto desde la reforma de 1984 y con la normativa de los años 90.

Esto se refleja en las huellas dejadas en la definición de la Cartera de Servicios, el documento de Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería (Puerperio, Climaterio, SIDA, Inmovilizados, Terminales), la normativa de definición de la actividad para enfermería, o la propia Circular 5/90 de Organización de los servicios de enfermería en Atención Primaria (AP), documentos todos ellos publicados por la Subdirección de AP. INSALUD, en periodo pre transferencial.

El trabajo que han venido haciendo y que por tanto, hacen las enfermeras en el domicilio es evaluar de manera global las necesidades de cuidados, es importante entender que significa esta evaluación. Se trata de, por un lado trabajar aplicando la valoración integral de necesidades de cuidados que incluyen el uso de diferentes escalas relacionadas con la situación nutricional, el estado de la piel, el estado emocional, el Bartell como escala de dependencia o el test del Pheiffer y el grado de dependencia de las personas por su nivel de autocuidado o medido por escalas como la escala Signo entre otras así como el soporte al cuidado que pueden tener los pacientes con sus cuidadores, el nivel de cansancio en el desempeño del rol del cuidador, mediante escala de esfuerzo del cuidador o el Zarit. También se valora capacidad de aprendizaje y motivación con el diseño de planes de cuidados con intervenciones (NIC) que permitan trabajar minimizando con dicha intervención el deterioro de la capacidad funcional, y potenciando la capacidad del cuidado de si mismos, del autocuidado en su medio habitual con el fin de contribuir al mantenimiento de la persona en su entorno.

Existe otra modalidad, es importante no confundirla con la atención sanitaria porque tiene otros fines aunque están muy relacionados, la que se encuentra bajo el termino atención domiciliaria puede ser concebida como cualquier atención recibida en el domicilio de alguien o más en general en referencia a los servicios que permiten a sus usuarios continuar viviendo en su hogar y entorno familiar.

Aquí entran lo que son servicios de apoyo social que incluyen ayuda para las actividades de la vida diaria, tele‐asistencia a domicilio y para actividades instrumentales: ayuda a domicilio, comidas a domicilio, lavandería, etc., servicios no relacionados con la atención en salud.

Algo a destacar también es que en algunos países, y también en España, el concepto de asistencia domiciliaria es la prestación sanitaria, e incluyen la asistencia sanitaria en las residencias de personas mayores y de personas discapacitadas dentro del concepto de ATDOM, y este servicio queda a cargo de los centros de salud y por tanto de las enfermeras comunitarias con el apoyo en algunas comunidades de enfermeras Gestoras de Casos.

Queda como otra modalidad la llamada Hospitalización domiciliaria, es decir personas con procesos susceptibles de ocupar una cama hospitalaria, en un hospital de agudos siguen hospitalizados pero en su casa y con el apoyo de profesionales sanitarios del hospital en su domicilio. Este servicio que solo debería de utilizarse con perfiles específicos de pacientes y que entro casi en desuso en la década de los años 90, hoy parece que repunta, posiblemente para el control de las estancias hospitalarias, pero desde luego su objetivo es la atención a episodios agudos, patologías concretas y no es un servicio adecuado para pacientes crónicos pluripatologicos o con multi‐ problemas .

La relación de perfiles de personas susceptibles de ser atendidos desde Asistencia Sanitaria y desde los Servicios de Asistencia a Domicilio es muy amplia debido a que es posible completar el proceso clínico‐asistencial y de cuidados enfermeros o

Página 6

profesionales de muchas enfermedades y condiciones sociales en el domicilio deficitarias.

A continuación se indican los perfiles de usuarios más frecuentemente descritos por la literatura como objetivos de la ATDOM:

‐ Personas jóvenes o adultos con dependencia y discapacidad.
‐ Personas mayores dependientes sin condiciones crónicas graves.

‐ Pacientes con enfermedades crónicas cuya situación clínica les dificulta acudir a los centros sanitarios: en cronicidad avanzada y situación terminal.

‐ Pacientes en situación de dependencia de cuidados profesionales temporales.

‐ Personas con necesidades de rehabilitación y recuperación tras episodios agudos y por tanto requieren de apoyo en domicilio temporal.